Saúde Oral na Pessoa com Disfagia

A saúde oral é parte integrante da saúde geral e relaciona-se diretamente com o bem-estar físico, psicológico e social, podendo influenciar o relacionamento com os outros, a capacidade de falar e comer e, consequentemente, a qualidade de vida do indivíduo. Por isso, torna-se essencial manter dentes e gengivas saudáveis durante toda a vida, sendo que os principais pilares para a manutenção da saúde oral são: a alimentação saudável, a higiene oral e o reforço da resistência dentária.

A Pessoa com Disfagia (ou perturbação da deglutição) e o seu Cuidador devem atribuir especial importância à saúde oral, uma vez que a Disfagia é um fator de risco para a aspiração de alimentos, líquidos e/ou secreções para os pulmões. Na presença de bactérias patogénicas na cavidade oral, dentes ou próteses, o alimento aspirado transporta esses agentes bacterianos para o trato respiratório inferior, desencadeando uma resposta inflamatória aguda designada de Pneumonia de Aspiração.

Um dos aspetos mais importantes para a prevenção da Pneumonia de Aspiração é o controlo da placa bacteriana na cavidade oral, que é feito através da higiene oral diária. Em alguns casos, a Pessoa com Disfagia pode não ser capaz de realizar a escovagem autonomamente e, por isso, é essencial que o seu Cuidador assegure a higienização oral, sempre que necessário.

Nota: em pessoas acamadas e/ou com Disfagia para líquidos, aconselha-se a remoção da placa bacteriana com compressas húmidas, de forma a evitar o bochecho com água.

Joana Santos • Terapeuta da Fala

Bibliografia da base:

Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral da Direção Geral da Saúde, 2019

Van Der Maarel-Wierink, C. D., Vanobbergen, J. N. O., Bronkhorst, E. M., Schols, J. M. G. A., & De Baat, C. (2013). Oral health care and aspiration pneumonia in frail older people: A systematic literature review. Gerodontology, 30(1), 3–9. https://doi.org/10.1111/j.1741-2358.2012.00637.x

Pneumonia de Aspiração

A Pneumonia de Aspiração é a infeção respiratória causada pela entrada (aspiração) de alimentos e/ou saliva para os pulmões. A aspiração ocorre, em larga medida, devido a alterações na deglutição (Disfagia) secundárias a Acidente Vascular Cerebral, Doença de Parkinson, Demência, Doença do Refluxo Gastroesofágico e Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica. Algumas alterações decorrentes do envelhecimento, como a perda de dentes, a diminuição da massa muscular, da sensibilidade orofaríngea e da elasticidade dos tecidos, e a diminuição das reservas funcionais e da capacidade de resposta imunológica, predispõem a pessoa idosa à Pneumonia de Aspiração.

Devido à semelhança dos seus sintomas com os da Pneumonia adquirida na comunidade (p.ex. febre, tosse com expetoração e dor no peito), a Pneumonia de Aspiração é frequentemente subdiagnosticada, reincidindo quando a causa da aspiração não é tratada.

Nos últimos anos tem sido associada a elevadas taxas de reinternamento hospitalar, ao aumento da duração dos internamentos e da mortalidade, bem como à diminuição da qualidade de vida e ao aumento dos custos em cuidados de saúde.

Os principais fatores de risco associados à Pneumonia de Aspiração são a presença de bactérias patogénicas na cavidade oral e de disfagia orofaríngea e a malnutrição. Outros aspetos como a dependência para a alimentação e para a higiene oral, a polimedicação e a presença de sonda nasogástrica têm sido considerados também como fatores de risco significativos. Devido ao carácter modificável de alguns dos fatores, é possível prevenir esta doença tão prevalente na população idosa e em lares de idosos.

Assim, a intervenção deverá ser multidisciplinar, procurando identificar e tratar precocemente a tríade: disfagia, malnutrição e patologia da cavidade oral.

O Terapeuta da Fala é responsável pela avaliação, diagnóstico, tratamento e gestão do doente com disfagia e risco de aspiração. No entanto, o indivíduo deve ser acompanhado por uma equipa multidisciplinar (médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e cuidadores formais e informais) consciente e capacitada quanto às estratégias de alimentação e às técnicas de reabilitação mais adequadas às suas necessidades. 

Joana Santos • Terapeuta da Fala

 

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Bibliografia de base:

Marik PE. Aspiration Pneumonitis and Aspiration Pneumonia. N Engl J Med. 2001;344(9):665-671. doi:10.1056/nejm200103013440908

Ebihara S, Sekiya H, Miyagi M, Ebihara T, Okazaki T. Dysphagia, dystussia, and aspiration pneumonia in elderly people. J Thorac Dis. 2016;8(3):632-639. doi:10.21037/jtd.2016.02.60

 

Terapia da Fala e Ortodontia

Além da linguagem, a intervenção do Terapeuta da Fala incide também sobre as funções estomatognáticas: sucção, mastigação, deglutição, respiração e fala.

A intervenção sobre estas funções passa sobretudo pela reorganização neuromotora (modificação de padrões de movimento) e pela otimização da condição muscular das estruturas dinâmicas envolvidas nas mesmas, de forma a atingir o objetivo principal: uma função eficiente e equilibrada, tanto ao nível energético, como ao nível funcional.

O ponto de convergência entre a Terapia da Fala e a Ortodontia é encontrado exatamente no sistema estomatognático, uma vez que o Ortodontista intervém sobre as alterações estruturais das funções estomatognáticas, i.e., sobre as estruturas estáticas, como os dentes, a maxila e a mandíbula; e o Terapeuta da Fala intervém sobre as alterações funcionais, ou seja, da função, do seu padrão motor e das estruturas dinâmicas (músculos) envolvidas na mesma.

Ao longo dos anos, tem-se revelado fundamental a colaboração entre o Terapeuta da Fala e o Ortodontista, já que as funções e as estruturas estomatognáticas são inseparáveis e interdependentes.

Nesta perspetiva, uma função (respiração, sucção, mastigação, deglutição e/ou fala) que esteja alterada pode originar alterações ao nível da estrutura dentária e/ou óssea. Por outro lado, também uma alteração estrutural pode dar origem a padrões motores adaptados.

É importante frisar que as alterações estruturais podem ser congénitas, genéticas ou podem ser adquiridas ao longo do desenvolvimento do indivíduo.

Quanto às alterações das funções, as causas podem ir desde o tipo de alimentos que o indivíduo ingere ou a realização de hábitos orais nocivos (p.e. sucção da chupeta ou do dedo), até à presença de alterações estruturais.

O vídeo abaixo mostra o exemplo de um hábito oral que modifica a estrutura óssea e dentária da criança. Neste caso não se trata de uma função de sobrevivência, mas de um hábito oral que tem por base a função de sucção.

Em geral, quando existe uma alteração marcada na estrutura há uma forte probabilidade de existir alteração na função e vice-versa. Estas alterações podem manifestar-se através da produção incorreta ou substituição de sons da fala, de uma mastigação e/ou deglutição menos eficaz e dificuldades digestivas associadas, de um modo respiratório predominantemente oral, entre outros.

Neste ponto de vista, a cooperação e coerência entre o trabalho do Terapeuta da Fala e do Ortodontista favorecem a obtenção de estruturas e funções mais equilibradas e eficientes, com resultados mais duradouros e estáveis e com menor probabilidade de recorrência do problema.

Joana Santos • Terapeuta da Fala

Terapia da Fala no Adulto

A Terapia da Fala estuda e intervém nas perturbações da comunicação e da deglutição em todas as idades, tendo como objetivos essenciais a habilitação, recuperação ou compensação das competências necessárias ao desempenho das funções estomatognáticas (deglutição, respiração, mastigação, fala e sucção), melhorando a qualidade de vida do indivíduo.

A intervenção do Terapeuta da Fala na idade adulta, considerando jovem, adulto e idoso, incide principalmente nas áreas da respiração, voz, fala, linguagem, estética e deglutição (incluindo a mastigação).

As alterações subjacentes a estas áreas podem ter como causa uma patologia de base, como o Acidente Vascular Cerebral, Traumatismo Cranioencefálico, Esclerose Múltipla, Esclerose Lateral Amiotrófica, Doença de Parkinson, Doença de Alzheimer, outras demências ou doenças neurodegenerativas, cancros da cabeça e pescoço (incluindo a língua, palato, soalho da boca, faringe, laringe e tiroide), Paralisia Facial e Refluxo Gastroesofágico, ou podem ser desencadeadas pelo envelhecimento fisiológico (natural), devido à progressiva perda ou remoção de peças dentárias, à diminuição da força e resistência muscular, bem como da sensibilidade intraoral, e à perda de elasticidade e tonicidade da pele. Outras alterações, principalmente ao nível da voz, podem surgir devido aos hábitos alimentares, hábitos tabágicos e/ou etílicos, ao tipo de ocupação profissional e até ao estilo de vida e ansiedade.

A intervenção do Terapeuta da Fala é planeada após a avaliação cuidada do indivíduo e irá depender de diversos fatores, como a etiologia das alterações, o tipo de alterações e as características e necessidades pessoais e sociais do indivíduo. A intervenção deve ser personalizada para cada indivíduo e existem inúmeras abordagens disponíveis para as diferentes perturbações.

O Terapeuta da Fala pode intervir de forma direta, dependendo dos casos, através de uma intervenção miofuncional para relaxar, tonificar, fortalecer ou aumentar a mobilidade de determinadas estruturas orofaciais; através da estimulação sensoriomotora orofacial, como nos casos de disfagia ou paralisia facial; através da estimulação da linguagem e da fala; da implementação e treino de formas de comunicação aumentativa, quando a fala não é possível; entre muitas outras abordagens e técnicas de intervenção.

A sua intervenção pode ser também indireta, isto é, pode promover a melhoria das competências através de estratégias, adaptações ou da criação de circunstancias favoráveis à reabilitação. A intervenção indireta inclui, por exemplo, a orientação do utente e da sua família quanto ao seu problema e às estratégias que facilitam a comunicação e/ou a deglutição. No caso das perturbações da deglutição, podem ser adaptadas consistências, texturas e quantidades de alimento, e alterados utensílios e a postura durante a refeição.

A terapia indireta é da responsabilidade do Terapeuta da Fala e, geralmente, ocorre simultânea ou posteriormente à terapia direta.

Assim, a Terapia da Fala no adulto pode ir desde a atenuação de rugas faciais e equilíbrio estético da face e pescoço, até à reabilitação da deglutição em indivíduos que realizam alimentação por vias alternativas, ou à reabilitação da comunicação em indivíduos cuja compreensão ou a fala estão comprometidas por lesão neurológica.

O foco da intervenção centra-se na melhoria da qualidade de vida do utente e da sua família e, por isso, a “reabilitação” deve ser flexível e suprir as necessidades e interesses dos mesmos, tendo em consideração a condição clínica do utente.

Joana Santos • Terapeuta da Fala

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Imagem de: http://hypescience.com

Disfagia Orofaríngea

Disfagia orofaríngea é o nome dado à dificuldade em deglutir os alimentos, que pode ser causada por uma ou várias alterações no mecanismo da deglutição e conduzir ao direcionamento incorreto do bolo para a via aérea (nasal, laríngea e/ou pulmonar).

Alguns dos sinais e sintomas mais comuns da disfagia incluem: deglutições repetidas de uma porção de bolo alimentar, tosse antes, durante ou após a deglutição, alteração da qualidade vocal após a deglutição, dificuldade ou desconforto respiratório, esforço durante a fase preparatória (mastigação), oral ou faríngea, escape de alimento pela cavidade oral ou nasal, aumento do tempo da refeição, infeções respiratórias (pneumonias) recorrentes, perda de peso e/ou desidratação, episódios de engasgo ou asfixia, sensação de “comida presa na garganta” e, por vezes, evitamento de determinados alimentos, consistências e até de eventos sociais.

As principais consequências da disfagia são a pneumonia de aspiração, desnutrição e perda de peso, desidratação e obstrução da via aérea.

A disfagia é frequente e, sobretudo quando é secundária a outra patologia, é responsável por uma taxa significante de mortalidade e morbilidade, diminuindo o potencial de reabilitação e a qualidade de vida e aumentando o tempo de internamento hospitalar e o custo dos cuidados de saúde associados.

Os estudos têm demonstrado que a prevalência desta patologia em fase aguda pós-AVC é de 30% (1); em pessoas com cancro da cabeça e pescoço após cirurgia e quimioterapia é de 50%(2), assim como em pessoas com doença de Parkinson; em pessoas com Alzheimer é de 28% (1), com Esclerose Múltipla de 80% (3), com Esclerose Lateral Amiotrófica de 29% e com Paralisia Bulbar a prevalência é de 89% (1).

A disfagia orofaríngea pode ter diversas causas, desde as alterações fisiológicas associadas ao envelhecimento natural, incoordenação na díade respiração-deglutição, refluxo gastroesofágico, défices de funcionamento do sistema nervoso central, lesão estrutural local, patologia muscular ou neuromuscular, agentes farmacológicos e doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC).

Na fase inicial  pós-AVC, a disfagia e a aspiração ocorrem essencialmente devido à diminuição do estado de alerta.

A aspiração é o evento mais preocupante na disfagia, pois há entrada de alimento na via aérea. A consequência mais frequente é a pneumonia de aspiração, uma infeção pulmonar que aumenta a degradação de proteínas e, consequentemente, o gasto de energia e as necessidades nutricionais do indivíduo. Esta condição clínica débil conduz naturalmente ao aumento do tempo de internamento hospitalar da pessoa com disfagia e à necessidade de maior intervenção terapêutica.

Na presença de sintomas como os descritos, o indivíduo deve ser avaliado por um Terapeuta da Fala, que despitará cuidadosamente qualquer alteração sensitiva, motora ou estrutural no processo de deglutição e planeará a intervenção mais adequada, de forma a normalizar esta função e, assim, melhorar o aporte nutricional do indivíduo e a sua qualidade de vida.

Joana Santos • Terapeuta da Fala

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Bibliografia de base:

(1) Antonik, S. e Shaker, R. (2012) Disorders Causing Oropharyngeal Dysphagia. In Richter, J. e Castell, D. (2012). The Esophagus. Fifth Edition. Blackwell Publishing Ltd.

(2) Garcia-Peris, P., Paron, L., Velasco, C. et al. (2007). Long-term prevalence of oropharyngeal dysphagia in head and neck cancer patients: Impact on quality of life. Clin Nutr; 26; 710-717.

(3) Terre-Boliart, R., Orient-Lopez, F., et al. (2004). Oropharyngeal dysphagia in patients with multiple sclerosis. Rev Neurol; 39; 707-710.

Shaker, R. (2011). Management of Dysphagia in Stroke Patients. In Gastroenterology & Hepatology: Advances of GERD; Volume 7, Issue 5.

Imagem adaptada de: https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/presentations/100222_1.htm

Deglutição

A deglutição (ato de deglutir, de engolir) consiste no “trânsito completo de material ingerido desde a boca até ao esófago, sem comprometer a via aérea” (Antonik, S. e Shaker, R., 2012). Assim, o mecanismo da deglutição assegura duas importantes funções: o transporte do bolo alimentar e a proteção da via aérea.

O ser humano deglute aproximadamente 600 vezes por dia – maioritariamente durante o período vígil e enquanto se alimenta e uma pequena parte, cerca de 50 vezes, durante o sono.

Em condições normais, a deglutição é um mecanismo que exige pouco esforço e, por isso, a complexidade do seu mecanismo pode passar despercebida. No entanto, em menos de 1 segundo, o processo de deglutição combina mecanismos de controlo neurológico central voluntário-induzido com controlo reflexo (ou involuntário) central e periférico que comandam cerca de 30 músculos ao longo do percurso da deglutição.

O controlo neurológico central é necessário para garantir a contração ordenada dos músculos da boca, da faringe, do esfíncter esofágico superior e da porção superior do esófago.

Do ponto de vista funcional, a deglutição pode dividir-se em 4 fases: preparatória, oral, faríngea e esofágica. A preparatória e a oral são voluntárias e exigem que o indivíduo esteja consciente e desperto, enquanto a faríngea é essencialmente reflexa, ou seja, é desencadeada de forma automática como resposta a estímulos sensitivos.

A intervenção do Terapeuta da Fala nas perturbações da deglutição tem o seu limite na fase faríngea, ou seja, a única fase da deglutição em que não intervém diretamente é a esofágica, uma vez que as alterações inerentes à mesma requerem uma avaliação cuidada do médico gastrenterologista e, por vezes, tratamentos invasivos.

Durante a fase preparatória, o alimento mantém-se na cavidade oral, é modificado fisicamente através da mastigação e quimicamente pelo envolvimento da saliva, resultando num bolo com as características necessárias para um trânsito seguro através do trato aerodigestivo (essencialmente, a faringe).

O bolo é então posicionado sobre o dorso da língua e inicia-se a fase oral, durante a qual ocorrem contrações sequenciais da língua contra o palato (duro e mole), gerando uma onda de pressão que propulsiona o bola para a faringe.

Segue-se a fase faríngea, na qual ocorre o maior evento motor. A língua e a laringe movem-se para cima e para a frente, causando o encurtamento da faringe, a oclusão da via aérea e a abertura do esfíncter esofágico superior. Desta forma, o alimento é transferido para uma das quatro saídas possíveis – o esófago -, uma vez que as três restantes se encontram fechadas – as cavidades oral e nasal e a laringe. Durante este período, a respiração é inibida involuntariamente e os mecanismos de proteção da via aérea são ativados (aproximação das cordas vocais, descida da epiglote e subida e anteriorização da laringe). A apneia da deglutição dura entre 1 e 1,5 segundos e é mais frequente na expiração.

Finalmente, na fase esofágica, o bolo alimentar é conduzido até ao estômago por contrações involuntárias do esófago.

Joana Santos • Terapeuta da Fala

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Bibliografia de base:

Diamant, N. (2012). Functional Anatomy and Physiology of Swallowing and Esophageal Motility. In Richter, J. e Castell, D. (2012). The Esophagus. Fifth Edition. Blackwell Publishing Ltd.

Antonik, S. e Shaker, R. (2012) Disorders Causing Oropharyngeal Dysphagia. In Richter, J. e Castell, D. (2012). The Esophagus. Fifth Edition. Blackwell Publishing Ltd.

Motricidade Orofacial

A Motricidade Orofacial (MOF, ou apenas MO) é a área da Terapia da Fala que estuda a musculatura e as funções da região oral (lábios, língua, bochechas), da face e do pescoço.

Nesta área, o foco de intervenção incide sobre as funções de respiração, sucção, mastigação, deglutição e fala (incluindo na última a voz, articulação, ressonância e fluência) e o seu objeto de trabalho é a musculatura envolvida nas mesmas.

O Terapeuta da Fala especializado em MOF é responsável pelo estudo científico, prevenção, avaliação, diagnóstico e tratamento de pessoas com alteração destas funções e também pode atuar na estética facial.

Nesta área, como em outras, o Terapeuta da Fala pode intervir em parceria com outros profissionais de saúde, como médicos dentistas, médicos de outras especialidades, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, nutricionistas, enfermeiros e psicólogos.

Joana Santos • Terapeuta da Fala

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Bibliografia de base:

Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia (2013). Respostas para Perguntas Frequentes na Área de Motricidade Orofacial. São Paulo.

Imagem de: http://anatomiaufpb.blogspot.pt/2013/11/aula-anatomia-facial.html

Dicas para Comunicar com a Pessoa com Afasia

Na maioria dos casos, a pessoa com afasia tem intenção comunicativa, sabe o que pretende, tem opiniões formadas, ideias e sentimentos que quer transmitir, mas não é capaz de o fazer de forma natural, como antes da lesão cerebral.

Por dificuldades na compreensão e/ou na expressão, a comunicação entre a pessoa com afasia e os seus familiares e amigos torna-se menos eficaz. Assim, a afasia – e as dificuldades que dela advêm – cria uma barreira comunicativa entre o utente e os seus próximos, dificultando a manutenção de relações interpessoais saudáveis e a formação de novas relações.

De forma a facilitar a comunicação entre a pessoa com afasia e os seus parceiros comunicativos, o Terapeuta da Fala deve fornecer algumas estratégias que tornem este processo mais eficaz e permitam reduzir o isolamento social, tão comum na pessoa com afasia.

Se tem um familiar, amigo ou conhecido com afasia, alguns pontos-chave que deve ter em consideração são:

• Devido à lesão neurológica, a pessoa com afasia pode ter dificuldade em manter o foco de atenção. – Chame a sua atenção antes de iniciar a conversa e reduza o ruído de fundo ou outros elementos distrativos do ambiente.
• Após a lesão cerebral, os processos neurológicos envolvidos no processamento/compreensão da fala são mais morosos e, por isso, o tempo de latência entre a pergunta que colocou e a resposta da pessoa com afasia pode ser maior do que o habitual. – Seja paciente, pergunte uma coisa de cada vez e aguarde uma resposta.
• Pela mesma dificuldade na receção da mensagem auditiva, se falar muito rápido, com um discurso complexo, descontextualizado e sem pausas, este processo pode tornar-se ainda mais exigente e desmotivador para a pessoa com afasia. – Utilize um discurso simples e fale pausadamente, mas sem exagerar. Repita a informação, se for necessário.
• Quanto mais pistas (auditivas, visuais, táteis, do ambiente, etc), mais fácil se torna a compreensão da informação pela pessoa com afasia. – Fale de frente para a pessoa, utilize gestos, desenhos, esquemas, escreva palavras-chave, aponte objetos, fotografias ou pistas do meio envolvente, reforce as palavras mais importantes ou tente explicar por outras palavras.
• Por vezes, a pessoa com afasia pode transmitir uma ideia ou decisão que não pretende, por exemplo, respondendo “não” quando queria dizer “sim”. Para garantir que a comunicação é eficaz, ambos devem ter a certeza que estão a ser compreendidos e a compreender. – Confirme o tópico e a resposta da pessoa, coloque questões de sim/não, escreva hipóteses de resposta e peça-lhe para apontar, fazer gestos ou, se possível, escrever.
• A pessoa com afasia não tem problemas auditivos, é inteligente e tem a maturidade que tinha antes da lesão neurológica, no entanto, enfrenta agora barreiras neurofisiológicas que tornam a comunicação numa atividade mais exigente e menos fluída. – Tente não elevar a intensidade da sua voz, não infantilizar e não fazer de conta que entendeu.

Joana Santos • Terapeuta da Fala

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Bibliografia de base:

American Stroke Association (2004). Talking Tough? Stroke Connection; Maio/Junho.

Imagens de: https://www.youtube.com/watch?v=hTh86NoQh7Q (vídeo recomendado)

Afasia

A afasia é uma perturbação da linguagem que afeta a capacidade de comunicar, sem afetar a inteligência do indivíduo. Esta pode comprometer a capacidade de falar e de compreender os outros, mas também de ler e escrever.

Do ponto de vista funcional, a afasia é uma perturbação da comunicação que mascara as competências do indivíduo. Em muitos casos, o indivíduo não é capaz de expressar as suas ideias, opiniões, necessidades e sentimentos, apesar de saber o que pretende.

Na maioria dos casos, a afasia é causada por uma lesão do hemisfério cerebral esquerdo, na sequência de um Acidente Vascular Cerebral. No entanto, existem outras causas possíveis, como cancro, doenças neurológicas progressivas e traumatismo cranioencefálico.

O Terapeuta da Fala é o profissional de saúde responsável pela reabilitação da pessoa com afasia, tendo como principal objetivo a otimização da comunicação entre o indivíduo e os seus interlocutores e, consequentemente, a melhoria da sua qualidade de vida, através da estimulação das competências linguísticas e da orientação do utente e família para uma comunicação eficaz.

Existem diferentes tipos de afasia, consoante o quadro de alterações linguísticas apresentado. No primeiro contacto, o Terapeuta da Fala avalia as competências linguísticas do indivíduo, estabelece o diagnóstico e planeia a sua intervenção, de forma a colmatar os défices comunicativos. Algumas das competências avaliadas são a compreensão auditiva e escrita, a capacidade de nomear e repetir palavras e o discurso espontâneo do indivíduo. No caso do AVC, a intervenção deve ser iniciada o mais cedo possível, uma vez que a maior parte da recuperação neurológica ocorre nos primeiros três meses de evolução.

Joana Santos • Terapeuta da Fala

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Bibliografia de base:

Papathanasiou, I., Coppens, P., & Potagas, C. (2013). Aphasia and Related Neurogenic Communication Disorders, ix–493.

Teasell, R., & Hussein, N. M. M. M. (2014). Brain Reorganization, Recovery and Organized Care. Stroke Rehabilitation Clinician Handbook 2014, 1–41.