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Reabilitação da Comunicação e da Deglutição

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Disfagia

Pneumonia de Aspiração

A Pneumonia de Aspiração é a infeção respiratória causada pela entrada (aspiração) de alimentos e/ou saliva para os pulmões. A aspiração ocorre, em larga medida, devido a alterações na deglutição (Disfagia) secundárias a Acidente Vascular Cerebral, Doença de Parkinson, Demência, Doença do Refluxo Gastroesofágico e Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica. Algumas alterações decorrentes do envelhecimento, como a perda de dentes, a diminuição da massa muscular, da sensibilidade orofaríngea e da elasticidade dos tecidos, e a diminuição das reservas funcionais e da capacidade de resposta imunológica, predispõem a pessoa idosa à Pneumonia de Aspiração.

Devido à semelhança dos seus sintomas com os da Pneumonia adquirida na comunidade (p.ex. febre, tosse com expetoração e dor no peito), a Pneumonia de Aspiração é frequentemente subdiagnosticada, reincidindo quando a causa da aspiração não é tratada.

Nos últimos anos tem sido associada a elevadas taxas de reinternamento hospitalar, ao aumento da duração dos internamentos e da mortalidade, bem como à diminuição da qualidade de vida e ao aumento dos custos em cuidados de saúde.

Os principais fatores de risco associados à Pneumonia de Aspiração são a presença de bactérias patogénicas na cavidade oral e de disfagia orofaríngea e a malnutrição. Outros aspetos como a dependência para a alimentação e para a higiene oral, a polimedicação e a presença de sonda nasogástrica têm sido considerados também como fatores de risco significativos. Devido ao carácter modificável de alguns dos fatores, é possível prevenir esta doença tão prevalente na população idosa e em lares de idosos.

Assim, a intervenção deverá ser multidisciplinar, procurando identificar e tratar precocemente a tríade: disfagia, malnutrição e patologia da cavidade oral.

O Terapeuta da Fala é responsável pela avaliação, diagnóstico, tratamento e gestão do doente com disfagia e risco de aspiração. No entanto, o indivíduo deve ser acompanhado por uma equipa multidisciplinar (médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e cuidadores formais e informais) consciente e capacitada quanto às estratégias de alimentação e às técnicas de reabilitação mais adequadas às suas necessidades. 

Joana Santos • Terapeuta da Fala

 


Bibliografia de base:

Marik PE. Aspiration Pneumonitis and Aspiration Pneumonia. N Engl J Med. 2001;344(9):665-671. doi:10.1056/nejm200103013440908

Ebihara S, Sekiya H, Miyagi M, Ebihara T, Okazaki T. Dysphagia, dystussia, and aspiration pneumonia in elderly people. J Thorac Dis. 2016;8(3):632-639. doi:10.21037/jtd.2016.02.60

 

Disfagia Orofaríngea

Disfagia orofaríngea é o nome dado à dificuldade em deglutir os alimentos, que pode ser causada por uma ou várias alterações no mecanismo da deglutição e/ou por direcionamento incorreto do bolo, conduzindo-o para a via aérea (oral, nasal e/ou laríngea).

disfagia

Alguns dos sinais e sintomas mais comuns da disfagia incluem: deglutições repetidas de uma porção de bolo alimentar, tosse antes, durante ou após a deglutição, alteração da qualidade vocal após a deglutição, dificuldade ou desconforto respiratório, esforço durante a fase preparatória (mastigação), oral ou faríngea, escape de alimento pela cavidade oral ou nasal, aumento do tempo da refeição, infeções respiratórias (pneumonias) recorrentes, perda de peso e/ou desidratação, episódios de engasgo ou asfixia, sensação de “comida presa na garganta” e, por vezes, evitamento de determinados alimentos, consistências e até de eventos sociais.

As principais consequências da disfagia são a pneumonia de aspiração, desnutrição e perda de peso, desidratação e obstrução da via aérea.

A disfagia é frequente e, sobretudo quando é secundária a outra patologia, é responsável por uma taxa significante de mortalidade e morbilidade, diminuindo o potencial de reabilitação e a qualidade de vida e aumentando o tempo de internamento hospitalar e o custo dos cuidados de saúde associados.

Os estudos têm demonstrado que a prevalência desta patologia em fase aguda pós-AVC é de 30% (1); em pessoas com cancro da cabeça e pescoço após cirurgia e quimioterapia é de 50%(2), assim como em pessoas com doença de Parkinson; em pessoas com Alzheimer é de 28% (1), com Esclerose Múltipla de 80% (3), com Esclerose Lateral Amiotrófica de 29% e com Paralisia Bulbar a prevalência é de 89% (1).

A disfagia orofaríngea pode ter diversas causas, desde as alterações fisiológicas associadas ao envelhecimento natural, incoordenação na díade respiração-deglutição, refluxo gastroesofágico, défices de funcionamento do sistema nervoso central, lesão estrutural local, patologia muscular ou neuromuscular, agentes farmacológicos e doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC).

Na fase inicial  pós-AVC, a disfagia e a aspiração ocorrem essencialmente devido à diminuição do estado de alerta.

A aspiração é o evento mais preocupante na disfagia, pois há entrada de alimento na via aérea. A consequência mais frequente é a pneumonia de aspiração, uma infeção pulmonar que aumenta a degradação de proteínas e, consequentemente, o gasto de energia e as necessidades nutricionais do indivíduo. Esta condição clínica débil conduz naturalmente ao aumento do tempo de internamento hospitalar da pessoa com disfagia e à necessidade de maior intervenção terapêutica.

Na presença de sintomas como os descritos, o indivíduo deve ser avaliado por um Terapeuta da Fala, que despitará cuidadosamente qualquer alteração sensitiva, motora ou estrutural no processo de deglutição e planeará a intervenção mais adequada, de forma a normalizar esta função e, assim, melhorar o aporte nutricional do indivíduo e a sua qualidade de vida.

Joana Santos • Terapeuta da Fala


Bibliografia de base:

(1) Antonik, S. e Shaker, R. (2012) Disorders Causing Oropharyngeal Dysphagia. In Richter, J. e Castell, D. (2012). The Esophagus. Fifth Edition. Blackwell Publishing Ltd.

(2) Garcia-Peris, P., Paron, L., Velasco, C. et al. (2007). Long-term prevalence of oropharyngeal dysphagia in head and neck cancer patients: Impact on quality of life. Clin Nutr; 26; 710-717.

(3) Terre-Boliart, R., Orient-Lopez, F., et al. (2004). Oropharyngeal dysphagia in patients with multiple sclerosis. Rev Neurol; 39; 707-710.

Shaker, R. (2011). Management of Dysphagia in Stroke Patients. In Gastroenterology & Hepatology: Advances of GERD; Volume 7, Issue 5.

Imagem adaptada de: https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/presentations/100222_1.htm

Deglutição

A deglutição (ato de deglutir, de engolir) consiste no “trânsito completo de material ingerido desde a boca até ao esófago, sem comprometer a via aérea” (Antonik, S. e Shaker, R., 2012). Assim, o mecanismo da deglutição assegura duas importantes funções: o transporte do bolo alimentar e a proteção da via aérea.

O ser humano deglute aproximadamente 600 vezes por dia – maioritariamente durante o período vígil e enquanto se alimenta e uma pequena parte, cerca de 50 vezes, durante o sono.

Em condições normais, a deglutição é um mecanismo que exige pouco esforço e, por isso, a complexidade do seu mecanismo pode passar despercebida. No entanto, em menos de 1 segundo, o processo de deglutição combina mecanismos de controlo neurológico central voluntário-induzido com controlo reflexo (ou involuntário) central e periférico que comandam cerca de 30 músculos ao longo do percurso da deglutição.deglutição2

O controlo neurológico central é necessário para garantir a contração ordenada dos músculos da boca, da faringe, do esfíncter esofágico superior e da porção superior do esófago.

Do ponto de vista funcional, a deglutição pode dividir-se em 4 fases: preparatória, oral, faríngea e esofágica. A preparatória e a oral são voluntárias e exigem que o indivíduo esteja consciente e desperto, enquanto a faríngea é essencialmente reflexa, ou seja, é desencadeada de forma automática como resposta a estímulos sensitivos.

A intervenção do Terapeuta da Fala nas perturbações da deglutição tem o seu limite na fase faríngea, ou seja, a única fase da deglutição em que não intervém diretamente é a esofágica, uma vez que as alterações inerentes à mesma requerem uma avaliação cuidada do médico gastrenterologista e, por vezes, tratamentos invasivos.

Durante a fase preparatória, o alimento mantém-se na cavidade oral, é modificado fisicamente através da mastigação e quimicamente pelo envolvimento da saliva, resultando num bolo com as características necessárias para um trânsito seguro através do trato aerodigestivo (essencialmente, a faringe).

O bolo é então posicionado sobre o dorso da língua e inicia-se a fase oral, durante a qual ocorrem contrações sequenciais da língua contra o palato (duro e mole), gerando uma onda de pressão que propulsiona o bola para a faringe.

Segue-se a fase faríngea, na qual ocorre o maior evento motor. A língua e a laringe movem-se para cima e para a frente, causando o encurtamento da faringe, a oclusão da via aérea e a abertura do esfíncter esofágico superior. Desta forma, o alimento é transferido para uma das quatro saídas possíveis – o esófago -, uma vez que as três restantes se encontram fechadas – as cavidades oral e nasal e a laringe. Durante este período, a respiração é inibida involuntariamente e os mecanismos de proteção da via aérea são ativados (aproximação das cordas vocais, descida da epiglote e subida e anteriorização da laringe). A apneia da deglutição dura entre 1 e 1,5 segundos e é mais frequente na expiração.

Finalmente, na fase esofágica, o bolo alimentar é conduzido até ao estômago por contrações involuntárias do esófago.

Joana Santos • Terapeuta da Fala


Bibliografia de base:

Diamant, N. (2012). Functional Anatomy and Physiology of Swallowing and Esophageal Motility. In Richter, J. e Castell, D. (2012). The Esophagus. Fifth Edition. Blackwell Publishing Ltd.

Antonik, S. e Shaker, R. (2012) Disorders Causing Oropharyngeal Dysphagia. In Richter, J. e Castell, D. (2012). The Esophagus. Fifth Edition. Blackwell Publishing Ltd.

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